申请人：         （姓名、性别、年龄、籍贯、住址）

　　申请事由：请求人民法院宣告        （失踪人姓名）失踪

　　事实和理由：

　　申请人       与被申请人         系        （写明双方的关系，是夫妻，还是父

子、母子等）关系，因其                 （写明失踪的原因），至今已下落不明满二年。

根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告          为失踪。

　　                                                      此致

             人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：           （签名或者盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        年    月     日